一名25歲的男性在過去幾年里出現(xiàn)在我們的睡眠醫(yī)學(xué)診所，主訴目前難以入睡和保持睡眠困難。他估計他的入睡時間在午夜至03:00之間，睡眠潛伏期長達(dá)3個小時，并且有數(shù)次夜間醒來，起床時間約為10:00。他每周有2至3次的隨機(jī)小睡。他一整天都在家里玩電子游戲和看電視，并且不怎么出門在外。他還報告了大聲打鼾的歷史，睡眠期間出現(xiàn)呼吸暫停、睡后疲勞和白天過度嗜睡，盡管他的愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）評分為7/24。既往病史包括穩(wěn)定的抑郁癥、阿斯伯格綜合癥和兒童時期的注意力缺陷多動癥等。目前服用的藥物包括舍曲林。體格檢查顯示，體重指數(shù)為32的超重男性和口咽腔呼吸道狹窄（弗里德曼3級）。

由于訪問時他沒有做睡眠腕動圖記錄，因此我們要求他做睡眠日記。由于存在阻塞性睡眠呼吸暫停的風(fēng)險，給他做了多導(dǎo)睡眠圖檢查，顯示出53％的不良睡眠效率，持續(xù)180分鐘的持續(xù)睡眠潛伏時間（22:10分熄燈）和重度的阻塞性睡眠呼吸暫停（呼吸暫停低通氣指數(shù) = 43.0）并伴有過多的中樞性呼吸暫停（中樞性呼吸暫停指數(shù)= 10.3）。隨后的CPAP呼吸機(jī)壓力滴定實驗發(fā)現(xiàn)連續(xù)8厘米水柱的持續(xù)正壓能有效治療他的阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停。

在一個月的隨訪中，他報告每晚使用CPAP呼吸機(jī)，并感到白天過度嗜睡有所改善（ESS評分降至5/24），并且有更多的精力和運動愿望。他復(fù)查時沒有攜帶睡眠日記，但估計他的入睡時間為22:00，睡眠潛伏期為20分鐘，夜間醒來時間減少為每晚1-2次，醒來時間在07:00至11:00之間，并且醒來后沒有再次小睡。我們獲得了他的CPAP呼吸機(jī)下載數(shù)據(jù)，顯示了在100％的夜晚平均使用CPAP呼吸機(jī)的時間為9小時15分鐘；殘留AHI在他的機(jī)器上沒有記錄。 CPAP呼吸機(jī)使用的詳細(xì)視圖如圖1所示。

問題：根據(jù)對CPAP呼吸機(jī)下載數(shù)據(jù)，您懷疑該患者患有晝夜節(jié)律性睡眠-喚醒障礙，導(dǎo)致了他的主要失眠癥狀。那么在以下哪組患者中這種疾病最常見？

A.健康的青少年和年輕人

B.完全失明的人

C.住院的神經(jīng)退行性疾病老人

D.健康老人

答案：B.完全失明的人

使用CPAP呼吸機(jī)的詳細(xì)視圖顯示每天睡眠時間逐漸延遲約一小時，并且睡眠時間相對穩(wěn)定，這是非24小時睡眠-覺醒節(jié)律障礙（N24SWD）的特征。在這種情況下，CPAP呼吸機(jī)的使用時間是睡眠的替代標(biāo)記，如果睡眠潛伏期延長，它可能無法準(zhǔn)確反映入睡時間。

N24SWD以前歸為睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，由《國際睡眠障礙分類》（第三版）（ICSD-3）定義為失眠、白天過度嗜睡或兩者兼有的病史，由于24小時的明暗周期與未喚醒的內(nèi)生性晝夜節(jié)律之間存在偏差，癥狀持續(xù)至少三個月。1ICSD-3需要每天至少14天的睡眠日記和腕動圖記錄，這通常表明晝夜節(jié)律周期超過24小時。我們要求患者填寫自己完整的睡眠日志，但他沒有做。CPAP呼吸機(jī)依從性數(shù)據(jù)提供了他有關(guān)睡眠周期時間的可靠信息。

由于沒有功能性光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，導(dǎo)致缺乏光周期信息通過視網(wǎng)膜下丘腦途徑傳輸，因此大多數(shù)患有N24SWD的人是完全失明的。 N24SWD還可以在有視力的人中出現(xiàn)，他們伴有智力障礙、自閉癥譜系障礙、癡呆癥或延遲覺醒障礙，這些人的光線和社交活動減少，或者接受過時間療法。1我們的患者有阿斯伯格綜合癥病史并報告了很少的光線照射和社交活動，使他容易患N24SWD（答案B是正確的）。

睡眠-覺醒延遲障礙在健康的青少年和年輕人中更為常見，這是由于生理節(jié)律和行為偏好的生物學(xué)延遲所致（因此答案A不正確）。在制度化的老年人和患有神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童中觀察到不規(guī)則的睡眠-覺醒節(jié)律障礙（答案C不正確）。高齡是發(fā)生高級睡眠-覺醒階段障礙的風(fēng)險因素（答案D不正確）。

定時服用褪黑激素可以有效地提高盲人的晝夜節(jié)律，在美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）的實踐指南中被認(rèn)為是一個指導(dǎo)原則。2晝夜相移與適當(dāng)定時服用褪黑素、定時強(qiáng)光照射、以及規(guī)定的睡眠和喚醒時間表可能對有視力的人的晝夜相移有效，并且所有這些都被認(rèn)為是AASM實踐指南中的選擇。2Tasimelteon最近被批準(zhǔn)用于N24SWD的治療，并已被證明可以改善盲人N24SWD患者的入睡和維持。3Tasimelteon是褪黑激素MT1受體（與睡眠誘導(dǎo)相關(guān)）和MT2受體（與晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)相關(guān)）的選擇性激動劑。 但是，這種藥物目前的價格可能將許多患者擋在了門外。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2015;11(9):1066–1068.）

參考文獻(xiàn)

1 .American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders. 3rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014.

2 .Morgenthaler TI, Lee-Chiong T, Alessi C, et al., authors. Standards of Practice Committee of the AASM. Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. Sleep. 2007;30:1445–59. [PubMed Central][PubMed]

3 .Johnsa JD, Neville MW, authors. Tasimelteon: a melatonin receptor agonist for non-24-hour sleep-wake disorder. Ann Pharmacother. 2014;48:1636–41. [PubMed]