CPAP呼吸機護理的地區差異：問題多于答案
CPAP呼吸機是阻塞性睡眠呼吸暫停最有效的治療方法，但由于使用不當而受到限制。 1 導致依從性模式的系統級因素一直被低估了CPAP呼吸機使用的決定因素，特別是因為CPAP呼吸機使用率低還可能最終導致無法覆蓋設備和用品。2醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 以及許多私人保險公司都要求受益人在連續 30 天的連續時間內至少有 70% 的天數平均使用CPAP呼吸機≥ 4 小時。在最初的 90 天試用期后，只有滿足此遵守閾值的受益人才有資格獲得CPAP呼吸機和供應覆蓋。3因此，CPAP呼吸機供應的索賠數據可以作為使用這些付款要求的大型行政數據庫中遵守情況的良好代理。該信息有助于了解在具有單一付款人的大量人群中實際環境中CPAP呼吸機的使用模式。
在本期《臨床睡眠醫學雜志》中，Dunietz 等人 4 根據國際疾病分類第 9 次修訂版代碼檢查了使用醫療保險和醫療補助服務中心索賠數據按地理區域獲得CPAP呼吸機治療和供應品的阻塞性睡眠呼吸暫停診斷受益人的比例。 Dunietz 等人 4 評估了州和醫院轉診區 (HRR) 或醫療保健市場的CPAP呼吸機治療模式和依從性。在年齡≥ 65 歲且具有阻塞性睡眠呼吸暫停診斷代碼的 Medicare 受益人中（從 5% 參加 Medicare 按服務收費的老年人中隨機抽樣），中西部地區的CPAP呼吸機治療率和依從性最高。在西南部和大西洋中部醫院轉診區，如南加利福尼亞、新墨西哥、西弗吉尼亞和賓夕法尼亞西部，診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的受益人中接受CPAP呼吸機治療的比例較低。在西南部、大西洋中部和東南部醫院轉診區觀察到的依從率最低。 4
醫療保險接受者之間護理的地區差異有據可查，在醫院專科醫生密度較大和初級保健提供者較少的地區，護理利用率和成本通常更高。 5,6 達特茅斯阿特拉斯項目的工作已經確定過度使用在醫療保健支出較高且醫療質量較差的地區提供醫療服務。7 人均支出較低的醫院轉診區位于美國西北部和中部；支出較大的地區集中在東南部，并且與更好的健康結果無關。8 有趣的是，這些醫院轉診區模式與 Dunietz 等人 4 發現的CPAP呼吸機依從性模式有些相似，在醫療保險支出較低的地區，依從性更高。
Patel 及其同事 9 使用飛利浦偉康在 714,270 名 18-90 歲患者中收集的遠程監測數據進行了一項類似的研究，評估了不同地域的依從性差異。在初步分析中，他們發現醫院轉診區的 90 天依從性存在差異，中西部中部的依從性較高，而東北和西南部城市地區的依從性較低。在這一龐大的阻塞性睡眠呼吸暫停患者總體人群中，CPAP呼吸機依從性較高的地區與 Dunietz 等人 4 在年齡 ≥ 65 歲的醫療保險受益人中發現的地區相似。這一發現表明，除了提供者和患者因素之外，醫療保健系統的特征也有助于CPAP呼吸機的依從性。
醫療保險和醫療補助服務中心CPAP呼吸機索賠數據也被用于評估CPAP呼吸機依從性的預測因素和阻塞性睡眠呼吸暫停的醫療保健成本。使用所有醫療保險索賠數據的隨機 5% 樣本，最近由 Wickwire、Jobe 等人 10 研究的一組 65 歲以上的受益人使用類似的方法通過CPAP呼吸機設備費用的索賠數據來衡量CPAP呼吸機依從性。通過代理確定為醫療補助資格的低 SES 被發現是CPAP呼吸機依從性的強預測因子，在符合醫療補助資格的 65 歲以上的醫療保險受益人中，依從性差的幾率要高 48%。早期的醫療保險和醫療補助服務中心隊列（2006 年至 2010 年）評估了診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的CPAP呼吸機治療和隨后的治療費用。 11 研究人員發現，與沒有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者相比，阻塞性睡眠呼吸暫停患者的費用更高，但據聲稱，堅持CPAP呼吸機的患者的費用更低數據，與未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停患者相比。人們可以假設，在初級保健提供者較少的地區，推高成本的系統級因素可能與導致未經治療的阻塞性睡眠呼吸暫停支出增加的因素相同。換言之，具有CPAP呼吸機12 初級保健管理的阻塞性睡眠呼吸暫停護理的成本效益模型可以解釋這些較低人均醫院轉診區的成本節約。
值得注意的是，根據 Dunietz 等人的說法，4 在美國中西部中北部，CPAP呼吸機治療和依從性比例最高的醫院轉診區服務于以白人為主的人群。此外，他們研究中的患者樣本為 89% 的白人，遠高于 65 歲以上的一般醫療保險和醫療補助服務中心人群，即 75% 的白人。4 由于系統性種族主義和歷史住房政策，美國的非白人人群在地理上有規律，而且更經常居住在社會經濟地位低的社區。結構性種族主義還導致醫療保健的可及性和質量存在差異。13,14 少數族裔和少數族裔被診斷患有睡眠呼吸暫停的可能性較小，也較少接受治療。15,16 歷史上處于不利地位的弱勢群體也傾向于較少使用CPAP呼吸機高于社會經濟地位和白人患者。隨機試驗和觀察性隊列研究揭示了種族、民族和社會經濟地位的一致差異。17-21 最近的一項研究使用住宅社會經濟數據檢查了大量CPAP呼吸機使用數據；生活在家庭收入中位數最低的郵政編碼區的CPAP呼吸機用戶的CPAP呼吸機遵守水平明顯低于生活在最高區的CPAP呼吸機用戶，分別為 40% 和 47%。 22 這些個人和社區因素可能導致醫院轉診區觀察到的差異，其中具有更高CPAP呼吸機依從性的區域具有最少的多樣性。然而，社會經濟地位的地區差異并不遵循CPAP呼吸機依從性的醫院轉診區模式。每個醫院轉診區中具有醫療補助資格的患者樣本的比例可能會提供對這個問題的一些見解。同樣，在按種族/民族、醫療補助資格、年齡和性別調整患者樣本后，評估觀察到的不同地區的差異是否持續也將很有用。
本研究檢查了大量醫療保險和醫療補助服務中心受益人 4，為探索睡眠呼吸暫停護理的區域差異邁出了第一步。所描述的阻塞性睡眠呼吸暫停治療與CPAP呼吸機的差異以及依從性的差異，按州和醫院轉診區，為依從性的理解增加了一個新的、更大的地理和系統級層。此外，區域差異可能導致睡眠健康差異；解決這些系統性因素對于減少護理不平等至關重要。需要進一步的研究來了解系統層面的因素如何與患者層面和社區層面的因素相互作用，從而促進CPAP呼吸機依從性和睡眠呼吸暫停護理。
（葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2021;17(3):363–364.）
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