本病例的主角是一位45歲的女性患者，在幾次睡眠呼吸暫停治療失敗后，她被轉診到我們這里進行評估。她的第一句話是:“我討厭CPAP呼吸機，您還能為我做什么？”。在本次就診前約一年，她就大聲打鼾和白天過度嗜睡問題向她的初級保健醫生咨詢。她的這些癥狀已經存在了至少四年，但現在體重增加了十磅，情況就更糟了。在下午，她經常在辦公桌上睡著。她沒有鼻塞或飲酒史。該患者的初級保健醫師給她進行了一項分夜睡眠研究（見表1）。睡眠研究顯示重度阻塞性睡眠呼吸暫停和CPAP呼吸機良好，并轉診給耳鼻喉科醫生。耳鼻喉科醫生建議她使用CPAP呼吸機，直到患者嘗試CPAP呼吸機之前，外科醫生一直拒絕給她做手術。

患者無奈地同意嘗試CPAP呼吸機。她開始接受9厘米水柱（H2O）的經鼻CPAP呼吸機治療，并戴上鼻罩和使用加溫加濕。隨后她換了幾種面罩，包括鼻枕面罩。她的客觀依從性監測顯示，每晚僅使用1-2小時。患者感到佩戴CPAP呼吸機不舒服，并且根本不喜歡“用機器睡覺”的方法。基于這些表現，她被轉轉診到耳鼻喉科醫生處尋求手術選擇。

然后，患者接受了懸雍垂顎咽成形術（UPPP）。做完手術之后，她打呼明顯減少，她的白天嗜睡也有所改善。

但是，手術后五個月，即使她的體重沒有增加，她又開始了在工作中再次入睡。該患者否認有腦癱、睡眠幻覺或睡眠麻痹等睡眠問題。她報告說她的牙齒狀況良好，并且沒有顳下關節紊亂（TMJ）癥狀。同時，她也沒有不寧腿綜合征或夜間周期性腿動癥狀。一份睡眠調查表記錄了該患者每晚大約睡7個小時。她的Epworth嗜睡量表得分為14/24（正常<10）。

醫生給她進行了UPPP術后的睡眠研究，發現其呼吸暫停+低通氣指數（AHI）低于先前研究的診斷部分（見表1）。然而，REM睡眠期間存在明顯的血氧飽和度降低。再次提出為她提供CPAP呼吸機治療，但被她拒絕了。這提示她將被再次轉診進行其他治療選擇。

身體檢查

她的生命體征在正常范圍。患者的體重、身高和BMI分別為72.7 kg、160 cm和28.4 kg / m2。頭頸檢查未發現鼻塞的跡象，UPPP手術疤痕愈合良好，下頜骨輕度不足（輕度后縮）。她的頸圍42.5厘米。她的肺部聽診和敲擊都很清楚。心血管檢查顯示S1S2正常，無雜音或奔馬律；腹部檢查未見器官增大或壓痛。檢查四肢無水腫或關節壓痛。神經系統檢查完全正常。

您會建議用什么方法治療？

使用下頜前移型口腔矯治器治療

下頜復位裝置，即下頜前移型口腔矯治器，是阻塞性睡眠呼吸暫停最常用的口腔矯治器（OA）治療方案。許多研究已經證明它們在輕度至中度阻塞性睡眠呼吸暫停中有效。將有效定義為可接受和AHI <10-15 / hr的研究發現成功率為50-70％。Millman和同事的一項研究表明，UPPP失敗的患者對下頜前移型口腔矯治器的反應良好（“搶救治療”） 。在這個系列中，有10/18的患者的AHI下降到10 / hr以下。人們認為，下頜前移型口腔矯治器通過推進下頜骨向前拉舌頭而起作用。由于舌頭對上顎有肌肉附著，因此也可能對上顎產生影響。在一些研究中，下頜前移型口腔矯治器對舌咽區域的增加是顯著的，主要在顎咽區域的梗阻患者也可能有反應。

在不耐受CPAP呼吸機的輕度至中度阻塞性睡眠呼吸暫停患者中，除了保守措施外，治療替代方案通常是在UPPP手術和口腔矯治器之間進行選擇。 Walker-Engström及其同事的一項研究采用隨機設計和四年隨訪比較了下頜前移型口腔矯治器和UPPP手術。 下頜前移型口腔矯治器組和UPPP手術組的基線AHI分別為17.9 / hr / hr和19.9 / hr / hr。四年后，下頜前移型口腔矯治器組中AHI <10 / hr的患者百分比為63％，UPPP手術組則為33％。值得注意的是，下頜前移型口腔矯治器組在四年內堅持OA治療（自我報告）的比例僅為62％。這表明，下頜前移型口腔矯治器可以比UPPP手術等效或更有效，但是依從性是下頜前移型口腔矯治器治療的重要問題。幾項研究還比較了輕度至中度OSA患者使用下頜前移型口腔矯治器和CPAP呼吸機。一般而言，CPAP呼吸機在使AHI正常化和改善白天嗜睡方面更有效。一些研究發現一些患者對下頜前移型口腔矯治器有偏愛，某些患者則對CPAP呼吸機偏愛，還有一些在患者偏愛方面沒有差異。有趣的是，最近的一項隨機研究表明，下頜前移型口腔矯治器治療后使血壓下降。

CPAP呼吸機可以進行客觀的依從性監測，UPPP手術則不存在依從性問題，但是迄今為止，還沒有臨床上可用的裝置來客觀地監測下頜前移型口腔矯治器的使用。一項研究確實采用了熱敏微芯片來客觀地監控下頜前移型口腔矯治器的使用情況，但是這種設備并未得到廣泛使用。大多數口腔矯治器的研究都依賴于患者報告，這往往會高估使用時間。但是，即使使用口頭報告，一些研究中也注意到下頜前移型口腔矯治器長期依從性比率也達到了60％。

有各種各樣的下頜前移型口腔矯治器。有些是簡單的“煮沸咬合”型，可由非牙醫制作。其他的則需要制取上下牙的印模，應由經驗豐富的牙醫來制造和調整該設備。除了向前移動下頜骨之外，這些裝置通常在上頜骨和下頜骨之間保持一定程度的垂直打開。在下頜前移型口腔矯治器研究中所報告的療效有些差異可能是由于選擇不同的器械或主治牙醫的專業知識所致。選擇下頜前移型口腔矯治器治療或預測下頜前移型口腔矯治器成功的確切標準尚不清楚。良好的齒列、沒有牙周疾病、沒有嚴重的顳關節紊亂疾病以及具有合理的下頜前移能力通常使患者成為下頜前移型口腔矯治器的良好候選人。 一個下頜前移范圍更大的患者可能將更適合下頜前移型口腔矯治器。然而，合理的下頜骨前移量是決定上呼吸道解剖結構成功的關鍵。一些下頜前移型口腔矯治器是單一或固定位置的，不能調節。但是當今允許調整前移（可滴定）的下頜前移型口腔矯治器是最流行的。患者可能會發現允許某種程度的橫向和/或前移運動的設備更加舒適。常見的治療方法是從確定初始下頜前移位置開始，直至最大前移量的約60％，期間的調整是根據病情需要，隨時間緩慢增加前移量的，直至鼾聲減少并且OSA癥狀改善。前移量的緩慢增加可以提高耐受性和接受度。潛在的下頜前移型口腔矯治器的放射學評估方法在牙醫之間有所不同。可能的研究包括全口X線照片以確定有無齲齒和牙周疾病，口腔全景研究可以檢查顳下關節紊亂的病理狀況，側位頭顱測量研究可以分析牙齒的角度和位置。后者的研究可能有助于監測下頜前移型口腔矯治器治療的牙列變化。還有一種口腔矯治器被稱為舌保持器（TRD），可能會用于牙列較差的患者。但是，舌保持器長期治療的成功尚未得到充分的證明。

下頜前移型口腔矯治器的副作用包括流涎過多、口干、牙痛、顳下頜關節痛和肌筋膜疼痛。盡管這些副作用的輕微表現很普遍，但嚴重的問題并不常見。最近，已經記錄了下頜前移型口腔矯治器的一些長期副作用，例如牙齒移動和咬合關系變化。一項使用牙模和側位X射線照片的研究發現，牙齒移動包括臼齒的前后移動以及上下門牙的傾斜度變化。盡管大多數變化意義不大，但需要牙醫的長期隨訪建議。

UPPP手術之后，主觀改善往往超過客觀改善。即使手術后不久客觀指標有所改善，但仍可能復發。一些睡眠呼吸暫停患者實際上可能在手術后即出現較差的AHI，其原因尚不清楚，可能繼發于顎咽部狹窄。患者可以繼發于體重增加，但手術后即使沒有體重增加或明顯打鼾，病情也可能會惡化。

在本病例中，患者在UPPP手術后的睡眠研究表明總體AHI降低，但動脈血氧飽和度降低。盡管可能會據此得出結論，認為患者在UPPP后實際上會變得更糟，但這一結果很可能是因為她在最初的分夜睡眠研究的診斷部分沒有REM睡眠。后來該患者被轉診到在口腔矯治器制作方面經驗豐富的牙醫那里治療睡眠呼吸暫停。牙醫為她制作了Herbst下頜前移型口腔矯治器（見圖1）。病人開始每晚使用該設備。在隨后幾個月的時間內，患者根據需要緩慢調節前移量。戴上口腔矯治器在夜晚會出現最低程度的打鼾，白天的嗜睡得到改善。在下頜前移型口腔矯治器治療開始后3個月的回訪中，患者的Epworth的嗜睡量表評分為11/24，工作期間未發生瞌睡。一項對戴著下頜前移型口腔矯治器的這位患者進行的睡眠研究（表2）顯示，總體AHI顯著改善，動脈血氧飽和度沒有降低。快速眼動睡眠期間某些低通氣持續存在。醫生計劃進一步調整下頜前移型口腔矯治器，并強烈建議患者減肥。下頜前移型口腔矯治器治療開始后6個月，患者繼續保持改善（Epworth嗜睡量表評分11/24），但尚未實現體重減輕。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2005;1(1):91-93，參考文獻略）