阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是住院患者中的常見合并癥。 阻塞性睡眠呼吸暫停與許多導(dǎo)致住院的嚴(yán)重疾病的發(fā)病機(jī)制相關(guān)，包括心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心律不齊、糖尿病和中風(fēng)。越來越多的證據(jù)還將阻塞性睡眠呼吸暫停與手術(shù)的不良預(yù)后聯(lián)系起來，以及呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺病和肺炎）中的不良事件，這些事件經(jīng)常提示住院治療。持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP呼吸機(jī)）治療阻塞性睡眠呼吸暫停可能是改善醫(yī)院預(yù)后的一種經(jīng)濟(jì)有效的方法。例如，已證明在住院高阻塞性睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)人群中使用CPAP呼吸機(jī)會(huì)降低快速反應(yīng)率。此外，觀察性研究表明，對(duì)于充血性心力衰竭和合并有阻塞性睡眠呼吸暫停的慢性阻塞性肺病患者，開始CPAP呼吸機(jī)治療可減少再住院率。由于在不到30天的時(shí)間里患者再次住院的醫(yī)院會(huì)受到經(jīng)濟(jì)處罰，因此CPAP呼吸機(jī)治療阻塞性睡眠呼吸暫停有可能降低醫(yī)療保健成本和利用率，并改善預(yù)后。

在本期《臨床睡眠醫(yī)學(xué)雜志》中，Truong及其同事詳細(xì)介紹了CPAP呼吸機(jī)依從性與阻塞性睡眠呼吸暫停患者再住院率降低之間的相關(guān)性。這項(xiàng)研究利用了8年期間來自單個(gè)VA中心的管理數(shù)據(jù)，研究了不到30天的住院患者的再住院率。隊(duì)列中包括已確定阻塞性睡眠呼吸暫停并已接受CPAP呼吸機(jī)治療的退伍軍人，具有可用的下載數(shù)據(jù)和索引錄入。作者發(fā)現(xiàn)，不符合CPAP呼吸機(jī)依從性的受試者的30天全因再住院率要高于CPAP呼吸機(jī)依從性受試者（依從性定義為在30天的70％的時(shí)間內(nèi)每天使用CPAP呼吸機(jī)超過4小時(shí)） 。作者獲得了客觀的依從性數(shù)據(jù)并針對(duì)合并癥進(jìn)行了修正以減少混淆。在調(diào)整后的分析中，CPAP呼吸機(jī)非依從性阻塞性睡眠呼吸暫停患者的心血管再住院率高出依從性患者兩倍。作者注意到一個(gè)新發(fā)現(xiàn)，即在依從性更好的人中，其精神病、泌尿科和傳染病住院率均降低，這可能是由于CPAP呼吸機(jī)對(duì)情緒、激素和免疫發(fā)揮作用所致。 因此，CPAP呼吸機(jī)通過改善整體健康狀況，可以減少不必要的住院治療。

盡管Truong及其同事發(fā)現(xiàn)CPAP呼吸機(jī)的依從性與多種疾病的再住院率降低之間存在令人信服的關(guān)聯(lián)，但在我們有信心斷言提供CPAP呼吸機(jī)和鼓勵(lì)CPAP呼吸機(jī)依從性可以防止再次住院之前，還必須做進(jìn)一步的工作。關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停治療的最新文獻(xiàn)使我們想到了我們對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停治療和心血管疾病不斷發(fā)展的理解。大型隊(duì)列研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停與心血管事件之間存在穩(wěn)固的聯(lián)系，CPAP呼吸機(jī)降低了心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，這使許多人相信治療阻塞性睡眠呼吸暫停的前景。但是，最近進(jìn)展良好的隨機(jī)試驗(yàn)未能支持CPAP呼吸機(jī)對(duì)心血管的益處。這種斷開的部分原因是由于“健康用戶效應(yīng)”而發(fā)生的，在這種情況下，符合CPAP呼吸機(jī)依從性的個(gè)人可能更健康、更遵守生活方式和治療建議，并且沒有競(jìng)爭(zhēng)性的社會(huì)心理壓力。因此，改善的健康結(jié)果可能反映了堅(jiān)持CPAP呼吸機(jī)治療的健康行為和潛力恢復(fù)的標(biāo)志，而不是CPAP呼吸機(jī)的真正生理益處。Truong及其同事在某種程度上通過將藥物依從性納入其建模策略來解釋“健康的用戶效應(yīng)”。然而，盡管他們盡最大努力將混雜因素考慮在內(nèi)，但觀察性研究固有的局限性可能仍然存在。

為了真正驗(yàn)證CPAP呼吸機(jī)降低醫(yī)院再住院率的有效性，必須進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)。此類針對(duì)再住院高風(fēng)險(xiǎn)人進(jìn)行的試驗(yàn)將包括優(yōu)化干預(yù)組中的CPAP呼吸機(jī)依從性。CPAP呼吸機(jī)依從性一直是大型試驗(yàn)的主要局限，事后分析表明CPAP呼吸機(jī)依從性可能對(duì)心血管患者有好處，但此樣本當(dāng)然不再是隨機(jī)的。未來任何試驗(yàn)中的樣本納入標(biāo)準(zhǔn)都必須謹(jǐn)慎考慮，以確保可推廣性的結(jié)果。CPAP呼吸機(jī)的隨機(jī)試驗(yàn)通常排除了嚴(yán)重嗜睡的患者和嚴(yán)重血氧飽和度降低的患者，因此可能排除了更有可能受益的患者。鑒于與阻塞性睡眠呼吸暫停管理和治療相關(guān)的費(fèi)用估計(jì)每位患者每年超過2,000美元，因此，需要仔細(xì)評(píng)估這種干預(yù)措施的成本效益。

如果有效的阻塞性睡眠呼吸暫停治療確實(shí)確實(shí)減少了再住院率，則睡眠醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)⑿枰�適應(yīng)從節(jié)奏較慢的環(huán)境轉(zhuǎn)向在急性環(huán)境中提供護(hù)理。阻塞性睡眠呼吸暫停作為目前最適合門診識(shí)別和管理的睡眠障礙領(lǐng)域，需要采取新的護(hù)理模式，以擴(kuò)大我們對(duì)住院患者的覆蓋范圍，并及時(shí)實(shí)施積極的氣道正壓治療。這樣的需求將使本來就已經(jīng)過度透支的睡眠勞動(dòng)力負(fù)擔(dān)加重；因此，可以在門診管理中探索更好的護(hù)理模式（例如培訓(xùn)和利用初級(jí)保健提供者、護(hù)士和遠(yuǎn)程醫(yī)療策略）用于此目的。

Truong及其同事提供了有關(guān)CPAP呼吸機(jī)使用和再住院的有趣證據(jù)，并評(píng)估了效果和成本效益，在住院患者中如何實(shí)施阻塞性睡眠呼吸暫停管理應(yīng)該是未來研究的重點(diǎn)。

（ 葉妮摘自 J Clin Sleep Med. 2018;14(2):161–162.）