復(fù)雜性呼吸暫停不是疾病，而是由病因不同的一組模糊定義的實情組成。1它的許多形式（例如，治療性中樞性呼吸暫停）通常是無害且自限的。2最近出現(xiàn)了術(shù)語“復(fù)雜呼吸暫停”流行，盡管其定義不清楚。各種研究人員和從業(yè)人員都使用該術(shù)語來指代一系列病理生理現(xiàn)象。隨之而來的爭論是，我們應(yīng)該對術(shù)語感到“籠統(tǒng)”還是“分裂”。籠統(tǒng)派建議使用術(shù)語復(fù)雜呼吸暫停來表示阻塞性睡眠呼吸暫停患者難以接受CPAP呼吸機治療的任何病癥。相反，分裂派建議該術(shù)語專門保留用于治療中樞性呼吸暫停的患者。我們是分裂派，因為我們相信術(shù)語應(yīng)表示潛在的機制。如果2種不同的機制導(dǎo)致CPAP呼吸機的療效下降，則應(yīng)使用2種不同的術(shù)語，尤其是在它們需要不同的處理時。分裂消除了混亂并促進了有針對性的治療，而不是“一種尺寸適合所有人”的模型/方法。在本文中，我們將首先回顧各種形式的復(fù)雜性呼吸暫停（或CPAP呼吸機難治性）的鑒別診斷，然后總結(jié)可能的潛在病理生理機制，最后總結(jié)一些臨床建議和尚待解決的問題。

許多實際情況經(jīng)常被混入術(shù)語“復(fù)雜性呼吸暫停”中。我們已經(jīng)看到很多情況下，患者被標記為患有復(fù)雜性睡眠呼吸暫停，而很少考慮根本原因。例如，盡管使用CPAP呼吸機，壓力滴定不足和過度以及體重增加可能會導(dǎo)致持續(xù)的睡眠呼吸紊亂。但是，在大多數(shù)情況下，潛在的問題可以單獨解決，而無需使用昂貴的設(shè)備。在滴定不足或過度的情況下，只需簡單調(diào)校患者的使用仔細注意細節(jié)即可使患者重新就可穩(wěn)定呼吸模式。在出現(xiàn)治療性中樞性呼吸暫停的情況下，數(shù)據(jù)表明這些事件通常會隨著時間的流逝而自發(fā)緩解。如果體重變化改變了CPAP呼吸機的要求，那么調(diào)整CPAP呼吸機壓力水平和/或促進體重減輕可能是最可取的方法。在某些情況下，不必要使用昂貴的設(shè)備來解決問題，而這些問題可以使用簡單的方法輕松解決。因此，由于這種異質(zhì)性，必須謹慎對待復(fù)雜呼吸暫停的“文獻”。

在許多研究中，復(fù)雜的呼吸暫停的定義是：在最初CPAP呼吸機滴定期間，OSA患者中樞性呼吸暫停的發(fā)生3,4曾被描述為治療性中樞性呼吸暫停。臨床經(jīng)驗表明，隨著時間的推移，這些事件會自發(fā)緩解，因為持續(xù)的CPAP呼吸機治療并不是公認的中樞性睡眠呼吸暫停的原因。然而，治療性中樞性呼吸暫停的發(fā)病機制尚不清楚，研究也很少。5出現(xiàn)了許多理論，主要是基于推測。一種假設(shè)是隨著上呼吸道阻塞的緩解，CO2排出發(fā)生變化。就是說，較高的上呼吸道阻力會削弱通氣控制系統(tǒng)，降低CO2排出的效率。6通過CPAP呼吸機的應(yīng)用，上呼吸道是開放的，在任何給定的通氣條件下，動脈的CO2張力都會降低。如果PaCO2的下降產(chǎn)生的值低于所謂的CO2呼吸暫停閾值，則將預(yù)期為中樞性呼吸暫停。7在幾天至幾周的過程中，已知CO2呼吸暫停閾值會發(fā)生變化，從而導(dǎo)致中樞性呼吸暫停。據(jù)報道，在高海拔地區(qū)和氣管切開術(shù)后出現(xiàn)了類似現(xiàn)象，眾所周知，隨著時間的推移，中樞性呼吸暫停和/或周期性呼吸會自發(fā)緩解[8,9]。對這些模式的回顧性研究必須謹慎對待，因為最棘手的情況通常是進行重復(fù)睡眠研究并因此偏向結(jié)果的個人。迄今為止，正在進行的大規(guī)模前瞻性研究已證實，在后續(xù)的多導(dǎo)睡眠圖上很少出現(xiàn)持續(xù)發(fā)生治療性中樞性呼吸暫停的現(xiàn)象，從而強化了這樣的觀念，即治療性中樞性呼吸暫停通常是自限性的。

對于CPAP呼吸機治療開始后中樞性呼吸暫停的出現(xiàn)，還提出了其他一些假設(shè)。首先，盡管對其機理了解甚少，但認為CPAP呼吸機過度滴定會導(dǎo)致中樞性呼吸暫停。一個因素可能是肺舒張受體的激活，這可能會抑制中樞呼吸運動輸出。另一種可能性是，如果在高CPAP呼吸機水平下出現(xiàn)面罩漏氣或口呼吸，可能會從解剖學(xué)死腔中排掉CO2。但是，如果不發(fā)生漏氣·，通過提高氣管和咽部的透壁壓力，CPAP呼吸機上的死腔可能會增加。如果過分依賴鼻壓平坦作為提高CPAP呼吸機水平的動力，則可能發(fā)生CPAP呼吸機過度滴定。鼻壓變平是自主呼吸過程中限制吸氣流量的一個很好的替代方法，10但驗證不充分，在CPAP呼吸機輸送過程中可能引起誤導(dǎo)。其次，開始CPAP呼吸機可能會惡化睡眠質(zhì)量，從睡眠到喚醒再到睡眠的轉(zhuǎn)變可能導(dǎo)致與狀態(tài)不穩(wěn)相關(guān)的中樞性呼吸暫停。11在這種情況下，對喚醒的通氣反應(yīng)可使PaCO2降至CO2呼吸暫停閾值以下，從而導(dǎo)致中樞性呼吸暫停。在隨后的睡眠中出現(xiàn)呼吸暫停。隨著患者習(xí)慣于面罩和施加正壓，隨著CPAP呼吸機的開始，這種睡眠中斷和相關(guān)的CO2波動也會隨著時間的流逝而緩解。盡管在開始CPAP呼吸機之前睡眠也被打散了，但是大概是CPAP呼吸機的應(yīng)用通過減少咽部阻力和增強對喚醒的通氣反應(yīng)來夸大通氣過沖。第三，盡管缺乏證據(jù)表明雙水平氣道正壓通氣比標準CPAP呼吸機在OSA的治療中具有優(yōu)勢，但許多實驗室還是經(jīng)常使用雙水平氣道正壓。使用雙水平PAP時，吸氣時氣道正壓通氣會導(dǎo)致潮氣量增加，從而降低動脈的CO2張力。12,13如果產(chǎn)生的PaCO2降至CO2呼吸暫停閾值以下，則會發(fā)生中樞性呼吸暫停。14,15因此，從理論上講，現(xiàn)象的發(fā)生可以導(dǎo)致CO2的波動，所有這些都可以很容易地通過仔細注意機制來加以處理；都不需要開發(fā)新的術(shù)語。

關(guān)于臨床結(jié)果數(shù)據(jù)，通常需要2項III期隨機試驗來更改護理標準。也就是說，需要完成2個多中心試驗，這些試驗顯示與標準護理（CPAP呼吸機）相比，新型設(shè)備具有更好的療效。目前，用于治療復(fù)雜性呼吸暫停的新型設(shè)備的現(xiàn)有結(jié)果數(shù)據(jù)很少。由于可以解決許多形式的中樞性呼吸暫停的自然病史，因此仔細進行良好控制的縱向研究對于得出關(guān)于最佳治療的任何結(jié)論至關(guān)重要。由于目前尚無針對復(fù)雜呼吸暫停的長期隨機臨床研究，因此，最佳的可用證據(jù)是基于生理學(xué)研究的數(shù)據(jù)。在這些研究中，生理學(xué)家已經(jīng)根據(jù)潛在的發(fā)病機理對呼吸暫停的機制進行了仔細的分類，因此，最謹慎的方法是根據(jù)潛在的原因來治療呼吸異常。對于科學(xué)家而言，尚有幾個問題尚待解答，包括：（1）CPAP呼吸機引起的中樞性呼吸暫停的機制是什么？ （2）CO2呼吸暫停閾值如何/為什么隨時間變化？ （3）在不產(chǎn)生不穩(wěn)定的通氣控制的情況下能否穩(wěn)定上呼吸道？對于臨床醫(yī)生而言，剩下的一些問題包括：（1）如何處理罕見的真正難治性病例（經(jīng)重新評估仍存在的中樞性呼吸暫停）？ （2）中樞性呼吸暫停（盡管是短暫性的）的出現(xiàn)會通過惡化CPAP呼吸機的最初經(jīng)驗而影響長期的CPAP呼吸機依從性嗎？ （3）如何/何時在臨床上使用行業(yè)開發(fā)的新一代設(shè)備？ （4）由于現(xiàn)有研究尚不明確，中樞性呼吸暫停的出現(xiàn)是否對預(yù)后有用嗎？2,16

關(guān)于復(fù)雜性呼吸暫停是疾病還是多種病因共同的征兆，爭論仍將繼續(xù)。這些爭論可以歸結(jié)為關(guān)于什么是疾病的語義辯論。最重要的是，如果我們將復(fù)雜性呼吸暫停稱為疾病，我們將根據(jù)不同的潛在病理生理過程進行多種治療。如果我們將復(fù)雜性呼吸暫停的定義限制為治療性中樞性呼吸暫停，則大量證據(jù)表明，這種“疾病”是短暫且無關(guān)緊要的。在這種情況下，目前尚未證明需要使用昂貴的新一代設(shè)備。

（葉妮摘自 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 5, 2008）