摘要

運動后肌肉易疲勞和休息后恢復力量是重癥肌無力（MG）的臨床標志。這些獨特的功能源自降低的安全系數，該安全系數與乙酰膽堿受體的缺陷以及運動后神經肌肉接頭傳遞的衰竭有關。因此，大多數MG患者在夜間睡眠后會感覺到肌肉力量恢復并顯示正常的肌肉力量。因此，夜間通常會導致MG癥狀加重。但是，在極少數情況下，一些重癥肌無力患者在早上抱怨易疲勞和虛弱，即所謂的“悖論性虛弱（PW）”。我們報道了2名重癥肌無力MG患者，經多導睡眠圖診斷為OSA。 CPAP呼吸機治療成功改善了他們的早晨癥狀和生活質量。到目前為止，MG中PW的詳細機制尚不清楚；然而，我們的報告強調了睡眠障礙在MG中發展PW的可能作用以及MG生活質量的治療目標。

重癥肌無力（MG）是一種罕見的自身免疫性神經肌肉疾病，其特征在于對乙酰膽堿受體的免疫攻擊和隨后運動性終板內神經肌肉接頭傳導（NMJT）的缺陷。1在臨床上，運動后的易疲勞性和休息后的力量恢復是臨床特征，并與NMJT的上述“安全因素”有關。1,2但是，在極少數情況下，MG患者可能會在蘇醒時表現出癥狀加重，即所謂的悖論性無力（PW）。3我們最近看到兩名MG患有PW的患者，通過多導睡眠圖（PSG）診斷為OSA。 我們采用CPAP呼吸機治療，成功逆轉了MG的PW。

病例報告

病例1

一名60歲的肥胖婦女因早晨肌肉力量嚴重惡化而去了我們的診所。她在吞咽、睜大眼睛和面部表情方面無力。肢體無力并不明顯。在休息幾個小時后，她的癥狀通常會慢慢好轉。她被診斷出患有廣泛性MG，并于5年前進行了胸腺切除術。她的肌無力癥狀極少，例如上瞼下垂和短暫吞咽困難，并伴有低劑量的吡啶斯的明、硫唑嘌呤和潑尼松龍。最近，她在2個月內體重增加了約5公斤。她的體重指數為28.04 kg / m2。經身體檢查，她表現滿月臉、脖子短、中心性肥胖和水牛駝峰狀的脖子。她抱怨早上從睡眠中醒來時就發生PW，我們評估了她的睡眠歷史。她大聲打鼾，她的家人報告她在睡眠中經常出現呼吸暫停。此外，盡管白天小睡，她的癥狀會變得更糟。 PSG顯示她是嚴重OSA，呼吸紊亂指數為48.2 / h。氧飽和度最低點為71％。她的覺醒指數為45.1 / h。 CPAP呼吸機滴定成功完成（圖1）。一周的CPAP呼吸機治療（10 cm H2O壓力）顯著改善了早晨的虛弱。在不到一個月的時間里，PW在沒有調整藥物的情況下消失了。

病例1的診斷性多導睡眠圖（A）和CPAP滴定（B）趨勢圖

A 注意到頻繁的呼吸系統不適，并伴有明顯的氧飽和度下降。快速眼動睡眠中呼吸異常明顯加重。 B最佳CPAP壓力解決了睡眠呼吸紊亂和喚醒感降低的問題。

病例2

一名20歲的女性患者因睡眠中呼吸困難和早晨極度疲勞而入院。 清晨有復視和眼瞼下垂。 2年前，她被診斷患有重癥肌無力，并且主訴輕度雙側上瞼下垂和復視。 盡管出現了幾次癥狀波動發作，但她的MG靠每天服用尼索龍30毫克、美司汀450毫克和霉酚酸酯1克實現穩定控制。 到目前為止，她從未在早上醒來時出現過嚴重的MG癥狀惡化。 她肥胖、體重指數為32.79 kg / m2，過去一個月增加了3-4 kg。 庫欣特征也被注意到。 她報告打鼾和呼吸暫停最近加重了。 PSG顯示呼吸紊亂指數為23.7 / h，伴有輕度低氧血癥（血氧飽和度最低點88％），覺醒指數為22.0 / h。 CPAP呼吸機（8 cm H2O壓力）治療迅速改善了她的早晨癥狀。

討論

普通人群中有癥狀或無癥狀的OSA和OSA綜合征的患病率分別約為20％和5％。4但是，即使在相對常見的神經肌肉疾�。ㄈ鏜G）中，OSA在神經肌肉疾病患者中的患病率仍是未知的。一項評估MG中OSA患病率的橫斷面研究表明，OSA占36％，OSA綜合征占11％。5最近的病例報告表明，使用CPAP呼吸機治療不僅可以改善OSA癥狀，還可以改善MG眼部肌肉癥狀，提高了MG和OSA的潛在聯系。6

PW是MG很少描述的臨床特征。我們只能找到有關此概念的報告。3PW的機制尚未闡明。

我們假設PW是廣義MG的罕見臨床波動或僅限于OSA的MG的特定現象。在任何情況下，反復使用都會削弱肌肉力量，并且通過休息來增強力量。因此，我們推測PW是由有或沒有OSA的MG的肌肉負荷和非恢復性睡眠引起的。例如，PW可源自夜間負擔的代謝或機械方面。盡管持續不斷地呼吸肌肉努力，但長期暴露于反復缺氧狀態似乎會導致NMJT的安全裕度（免疫安全系數）降低，并導致早晨肌肉疲勞。此外，由于恢復性睡眠受到干擾，諸如部分醒覺、睡眠碎片和睡眠剝奪之類的睡眠干擾因素也可能導致PW。此外，鑒于MG是一種自身免疫性疾病，還應考慮OSA在調節免疫系統中的作用。盡管尚不清楚OSA和MG在免疫調節中的直接關系，但睡眠呼吸暫停可能會通過T細胞介導的方式增加自身免疫性疾病的風險。7睡眠剝奪還與免疫反應的降低有關。8最后，在有或沒有慢性類固醇治療的情況下，體重增加可能都起了作用。 它可能加劇基礎OSA的嚴重性，甚至獨立導致OSA的發展。9

在我們的病例中，兩名患者都屬于肥胖并且患有廣泛性MG。此外，他們具有庫欣（Cushing）特征和近期體重增加史，以及長期使用類固醇藥物。除睡眠障礙外，沒有明顯的MG加重因素。在MG中，PW是一種罕見且陌生的現象。如果不考慮PW及其可能與OSA的關系，臨床醫生很有可能會增加對患者的皮質類固醇劑量。5因此，盡早考慮OSA或相關的睡眠障礙可以引入適當的治療方法，例如CPAP呼吸機治療，并可防止MG的PW患者不必要地高劑量使用皮質類固醇藥物。

（葉妮譯自 J Clin Sleep Med 2014;10(4):441-442.）

參考文獻

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