問(wèn)題

該患者雙側(cè)眼眶周?chē)�瘀斑最可能的機(jī)制是什么？您的治療建議是什么？

回答

維生素E和魚(yú)油補(bǔ)充劑與阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合使用可能導(dǎo)致瘀斑。我們建議停止使用維生素E和魚(yú)油補(bǔ)充劑。

該患者是一名63歲的男性，曾有高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病、高脂血癥、胃食管反流病和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的病史，診斷年齡為58歲。藥物包括每天服用325 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，持續(xù)2年，無(wú)并發(fā)癥；還包括氯硝西泮每天1 mg、吉非貝齊600 mg每天兩次、美托洛爾12.5 mg每天兩次、煙酸500 mg每天、雷尼替丁150 mg每天兩次、瑞舒伐他汀10 mg每天，纈沙坦160 mg。兩個(gè)月前，他開(kāi)始每天使用維生素E 1000國(guó)際單位和魚(yú)油補(bǔ)充劑。五年來(lái)，他通過(guò)柔軟的鼻枕面罩和柔軟的頭帶一直保持10 cm的持續(xù)氣道正壓（CPAP呼吸機(jī)），無(wú)依從性問(wèn)題，無(wú)任何并發(fā)癥。 CPAP呼吸機(jī)合規(guī)性數(shù)據(jù)卡報(bào)告顯示100％CPAP呼吸機(jī)使用> 4小時(shí)/天，平均使用9小時(shí)/天，并且沒(méi)有明顯的空氣泄漏。

現(xiàn)在，他在夜間使用CPAP呼吸機(jī)后醒來(lái)時(shí)，眼中出現(xiàn)了2次瘀傷。他最初注意到左眼有瘀傷，此病在一個(gè)月的時(shí)間內(nèi)消失了。他沒(méi)有進(jìn)行檢查或治療。后來(lái)他注意到右眼周?chē)�出現(xiàn)新的瘀傷。他否認(rèn)有外傷、頭痛、眼睛干燥或疼痛、視力改變、咳嗽、鼻竇疼痛或流鼻涕等病史。他否認(rèn)劇烈運(yùn)動(dòng)或負(fù)重。未檢測(cè)到他的CPAP呼吸機(jī)面罩有大量漏氣。他否認(rèn)有其他出血，包括牙齦、尿道或直腸出血。

身體檢查發(fā)現(xiàn)右眼周?chē)�有大眶周瘀斑（圖1）。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚或甲床的上皮出血。瞳孔是圓形的，對(duì)兩側(cè)的光有反應(yīng)。雙眼的視野均完好無(wú)損。眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)杯盤(pán)雙側(cè)尖銳，沒(méi)有眼內(nèi)或視網(wǎng)膜出血的跡象。

實(shí)驗(yàn)室評(píng)估未發(fā)現(xiàn)任何凝血病、血小板減少癥或維生素C缺乏癥的證據(jù)（表1）。 阿司匹林和氯吡格雷的血小板抑制試驗(yàn)顯示出對(duì)這些藥物的正常血小板抑制反應(yīng)。 頭部的計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示無(wú)異常，沒(méi)有顱內(nèi)出血或顱底顱骨骨折的證據(jù)。

瘀斑是面積大于5 mm的血液外溢區(qū)域，通常繼發(fā)于中小型血管損傷。3對(duì)于先天性或后天性凝血缺陷的患者，即使是輕度創(chuàng)傷也可能導(dǎo)致瘀斑。小兒出血較小（<2毫米），通常是由于真皮毛細(xì)血管受損所致。點(diǎn)狀出血的原因包括毛細(xì)血管系統(tǒng)中的靜水壓力升高（例如，咳嗽后或絞窄后）；感染（例如落基山斑疹熱）；小血管血管炎（例如HenochSchönleinPurpura）;毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整性差（例如壞血病或淀粉樣變性）。如在淀粉樣變性病中所見(jiàn)，融合的眶周皮瓣出血在形態(tài)上可能類(lèi)似于瘀斑。4我們的患者沒(méi)有臨床特征或?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果提示先天性或后天性凝血缺陷、 靜水壓力增加、 感染、血管炎、或淀粉樣變性。

經(jīng)鼻CPAP呼吸機(jī)治療OSA產(chǎn)生的并發(fā)癥包括鼻充血、鼻漏、打噴嚏輕度至中度鼻出血； 1,2據(jù)我們所知，以前沒(méi)有報(bào)道眼眶周瘀斑是CPAP呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥。

我們推測(cè)該患者的眶周瘀斑是由多種因素引起的。維生素E具有抗凝特性，可能是由于抑制了膠原蛋白誘導(dǎo)的血小板活化和蛋白激酶C依賴(lài)性聚集。5Omega-3脂肪酸也是天然抗凝劑，病例報(bào)告表明，與其他形式的抗凝劑合用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加6。阿司匹林，氯吡格雷，維生素E和魚(yú)油補(bǔ)充劑的聯(lián)合抗血小板活性，以及CPAP呼吸機(jī)引起的中心靜脈靜水壓升高，可能導(dǎo)致眶周毛細(xì)血管損害的發(fā)展。最初的左眶周瘀斑，然后是右眶周瘀斑，可能是由于睡眠體位和/或鼻CPAP呼吸機(jī)鼻罩的位置所致。停止使用維生素E和魚(yú)油補(bǔ)充劑完全解決了CPAP呼吸機(jī)相關(guān)的眶周瘀斑。患者繼續(xù)以足夠的依從性使用CPAP呼吸機(jī)。

（葉妮摘自J Clin Sleep Med 2012;8(6):730-732.）

參考文獻(xiàn)

1.Pepin JL, Leger P, Veale D, Langevin B, Robert D, Levy P, authors. Side effects of nasal continuous positive airway pressure in sleep apnea syndrome. Study of 193 patients in two French sleep centers. Chest. 1995;107:375–81. [PubMed]

2 .Strumpf DA, Harrop P, Dobbin J, Millman RP, authors. Massive epistaxis from nasal CPAP therapy. Chest. 1989;95:1141[PubMed]

3 .Girolami A, Luzzatto G, Varvarikis C, Pellati D, Sartori R, Girolami B, authors. Main clinical manifestations of a bleeding diathesis: an often disregarded aspect of medical and surgical history taking. Haemophilia. 2005;11:193–202. [PubMed]

4 .Outteryck O, Stojkovic T, Launay D, Meignie-Ramon B, Vermersch P, authors. Periorbital ecchymoses are not pathognomonic of the light-chain type of amyloidosis. Acta Derm Venereol. 2007;87:544–5. [PubMed]

5 .Phang M, Lazarus S, Wood LG, Garg M, authors. Diet and thrombosis risk: nutrients for prevention of thrombotic disease. Semin Thromb Hemost. 2011;37:199–208. [PubMed]

6 .Buckley MS, Goff AD, Knapp WE, authors. Fish oil interaction with warfarin. Ann Pharmacother. 2004;38:50–2. [PubMed]