Sullivan在1981年首次描述了用于治療OSA的持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，本文指單水平固定壓力呼吸機(jī)），₁這使患者免于因氣管造口術(shù)或無效的咽喉成形術(shù)而發(fā)生的氣道改變，單水平呼吸機(jī)無疑是OSA治療的一場革命。到1985年，正壓通氣呼吸機(jī)擁有一個(gè)龐大且快速增長的商業(yè)市場。盡管許多阻塞性睡眠呼吸暫停患者可以從正壓通氣呼吸機(jī)呼吸機(jī)中受益，但仍有一些患者難以忍受單水平呼吸機(jī)，這也是為什么人在遭遇呼氣壓力負(fù)荷時(shí)很難呼氣的主要原因。 Sanders及其同事在1990年通過開發(fā)雙水平呼吸機(jī)（雙水平呼吸機(jī)（BPAP））解決了這個(gè)問題，這種正壓通氣方式可以獨(dú)立調(diào)節(jié)吸氣和呼氣壓力，并且與單水平壓力治療相比，可以降低呼氣壓力負(fù)荷。₂ Sanders繼續(xù)證明雙水平呼吸機(jī)（BPAP）是OSA的有效療法。從那時(shí)起，對(duì)于無法耐受單水平呼吸機(jī)治療的患者，雙水平呼吸機(jī)（BPAP）被用作OSA的二線治療。很大程度上是因?yàn)殡p水平呼吸機(jī)（BPAP）比單水平呼吸機(jī)昂貴，許多睡眠醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)生在開始治療OSA時(shí)選擇單水平呼吸機(jī)。如果患者不能忍受單水平，醫(yī)生將切換到自動(dòng)調(diào)壓單水平呼吸機(jī)（這將降低平均壓力）或雙水平呼吸機(jī)（BPAP），從而降低呼氣壓力₃。

然而，睡眠呼吸暫停領(lǐng)域中尚未解決的問題之一是哪些患者真正受益于雙水平呼吸機(jī)和單水平呼吸機(jī)。睡眠呼吸暫停的患病率較高，對(duì)單水平呼吸機(jī)的耐受性較差，但令人驚訝的是，我們對(duì)哪些患者可能會(huì)被雙水平呼吸機(jī)（BPAP）替代單水平呼吸機(jī)進(jìn)行更好的治療尚無一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。一種解釋可能是這些療法之間的比較性試驗(yàn)很少，而早先最大的比較試驗(yàn)表明，對(duì)于新的OSA患者，單水平呼吸機(jī)和雙水平呼吸機(jī)（BPAP）之間沒有顯著差異。₄ 我們通常將雙水平呼吸機(jī)（BPAP）用作“挽救”對(duì)于不能耐受單水平呼吸機(jī)患者的替代治療，而不是一線治療，因此只有少數(shù)研究將其作為重點(diǎn)。_5,6

Schwartz及其同事在本期《臨床睡眠醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的研究為一組以雙水平呼吸機(jī)（BPAP）作為二線研究的OSA患者提供了一種新的雙水平治療方法_[7]。在繁忙的VA睡眠實(shí)驗(yàn)室對(duì)大量患者進(jìn)行雙水平呼吸機(jī)治療的回顧性分析，為哪些患者最終從雙水平呼吸機(jī)中受益這一最大的問題提供了一些有趣的見解。

使用臨床和睡眠實(shí)驗(yàn)室有關(guān)的全面VA管理數(shù)據(jù)庫，他們發(fā)掘出2513例接受單水平呼吸機(jī)或雙水平呼吸機(jī)（BPAP）的患者的數(shù)據(jù)。在回顧性分析中，確定了這些受試者的基線協(xié)變量因素，并隨后客觀地評(píng)估了治療依從性。作者的研究具有以下主要目標(biāo)：

在睡眠實(shí)驗(yàn)室中診斷為OSA的患者中確定初始雙水平呼吸機(jī)（BPAP）處方的相關(guān)性。

確定從單水平呼吸機(jī)切換到雙水平呼吸機(jī)（BPAP）的相關(guān)性。

確定雙水平呼吸機(jī)（BPAP）比單水平呼吸機(jī)的依從性是否更好，以控制患者差異。

作者發(fā)現(xiàn)，基線水平的BMI升高、充血性心力衰竭的診斷、血液CO2升高、OSA的嚴(yán)重程度升高、最低點(diǎn)SpO2降低、COPD的診斷以及通過Charlson合并癥指數(shù)測得的合并癥數(shù)量增加、 Epworth嗜睡量表評(píng)分與最初接受雙水平呼吸機(jī)（BPAP）以及初始單水平呼吸機(jī)處方后從單水平呼吸機(jī)轉(zhuǎn)換為雙水平呼吸機(jī)（BPAP）均顯著相關(guān)。通過逐步Logistic回歸分析進(jìn)行的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，BMI、呼吸暫停低通氣指數(shù)、COPD、年齡和最低點(diǎn)SpO2是接受雙水平呼吸機(jī)（BPAP）作為初始處方或首次接受單水平呼吸機(jī)后接受第二處方的獨(dú)立預(yù)測因子。神經(jīng)學(xué)診斷和較高的血液CO2的存在是隨后從單水平呼吸機(jī)變?yōu)殡p水平呼吸機(jī)（BPAP）的獨(dú)立預(yù)測因子。

在檢查對(duì)治療的依從性時(shí)，作者發(fā)現(xiàn)雙水平呼吸機(jī)（BPAP）患者比單水平呼吸機(jī)使用者具有更好的依從性。從2周到30個(gè)月的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，雙水平呼吸機(jī)（BPAP）使用者的治療方法均比接受單水平呼吸機(jī)的患者多10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)于開始使用雙水平呼吸機(jī)（BPAP）作為首個(gè)處方的患者以及在單水平呼吸機(jī)“失敗”后轉(zhuǎn)而使用雙水平呼吸機(jī)（BPAP）的患者也是如此。應(yīng)該注意的是，為此比較選擇的指標(biāo)是患者每晚使用大于4小時(shí)的百分比而不是平均每晚使用時(shí)間。

這項(xiàng)研究對(duì)治療OSA的臨床醫(yī)生意味著什么？首先，臨床醫(yī)生應(yīng)該問：“這些患者和我的患者相似嗎？”答案會(huì)因患者所在的地點(diǎn)而異。這項(xiàng)研究是對(duì)美國最大的VA醫(yī)院之一的單水平呼吸機(jī)和雙水平呼吸機(jī)（BPAP）經(jīng)驗(yàn)的回顧性分析，人群的平均年齡接近60歲。男性和高加索人也占絕大多數(shù)（95％）（86％）。這是一個(gè)COPD和CHF患者人數(shù)多于非VA睡眠實(shí)驗(yàn)室平均水平的人群。該人群可能比社區(qū)睡眠實(shí)驗(yàn)室習(xí)慣見到的年齡更大且“更苗條”。該研究也是回顧性的，因此存在偏見，可以通過前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)使偏見最小化。

盡管如此，這項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)生在確定哪種療法最適合其患者時(shí)應(yīng)考慮的幾個(gè)重要方面。這項(xiàng)研究是迄今為止最大數(shù)量的嘗試，旨在闡明雙水平呼吸機(jī)（BPAP）在OSA治療中的作用。先前的雙水平呼吸機(jī)（BPAP）文獻(xiàn)使許多臨床醫(yī)生知道雙水平呼吸機(jī)（BPAP）和單水平呼吸機(jī)實(shí)質(zhì)上是等效的，并且由于單水平呼吸機(jī)便宜，因此比雙水平呼吸機(jī)（BPAP）更受人們的青睞。_3,4。而不是那些可能比單水平呼吸機(jī)更受益于雙水平呼吸機(jī)（BPAP）的患者。本研究并未回答“ 雙水平呼吸機(jī)（BPAP）是否比單水平呼吸機(jī)更好？”的問題，但確實(shí)為我們思考了一個(gè)問題：如果單水平呼吸機(jī)的試驗(yàn)不能提供充分的治療，那么對(duì)于患者來說，無論是最初還是以后，雙水平呼吸機(jī)（BPAP）可能是PAP治療的更好選擇。 

在這一點(diǎn)上，對(duì)于比其他OSA患者更重、年齡更大、患有COPD或氧飽和度更低的患者，考慮雙水平呼吸機(jī)（BPAP）似乎是合理的。這些患者似乎對(duì)雙水平呼吸機(jī)（BPAP）的治療依從性優(yōu)于對(duì)單水平呼吸機(jī)的依從性。這項(xiàng)研究的重要性在于，它突出了一組明確的OSA患者，對(duì)于他們來說，在治療過程中盡早開始雙水平呼吸機(jī)（BPAP）而不是等他們單水平呼吸機(jī)失敗后再考慮雙水平呼吸機(jī)（BPAP）在臨床上有意義的。這帶來了治療效率的問題。設(shè)備的成本是選擇治療時(shí)要考慮的一個(gè)問題，但是盡快為患者提供最佳治療也很重要。

雙水平呼吸機(jī)（BPAP）不是一線治療，在OSA患者中一開始就考慮雙水平呼吸機(jī)（BPAP）治療不符合當(dāng)前的臨床指南。₃因此，在實(shí)際使用PAP方法時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。但是，如果進(jìn)一步的研究證實(shí)了Schwartz及其同事的發(fā)現(xiàn)，那么更新PAP治療指南可能是明智的。當(dāng)然，這需要時(shí)間和進(jìn)一步的研究。但是，感謝Schwartz及其同事，我們現(xiàn)在對(duì)在OSA患者中何時(shí)使用雙水平呼吸機(jī)（BPAP）治療有了更清晰的認(rèn)識(shí)。

（葉妮摘自 J Clin Sleep Med 2013;9(4):337-338.）

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