無(wú)論您是否深刻了解氣道和呼吸與牙科和面部發(fā)育的相關(guān)性，或者您是否仍然想知道“這種氣道流行問(wèn)題”到底是什么，有一件事是肯定的——美國(guó)牙科協(xié)會(huì) 2017 年政策聲明關(guān)于牙醫(yī)在睡眠呼吸障礙中的作用，這個(gè)問(wèn)題現(xiàn)在是該行業(yè)的一個(gè)真正的部分。無(wú)論您是否治療氣道、呼吸或睡眠問(wèn)題，現(xiàn)在每個(gè)牙科、兒科和正畸實(shí)踐都必須至少篩查這些問(wèn)題，即使您必須將患者轉(zhuǎn)診到其他地方進(jìn)行治療。

在本文中，我們將向您描述美國(guó)牙科協(xié)會(huì)政策的一些重要方面以及它將如何（或可能）影響您的實(shí)踐。我們還將討論一些人如何試圖將對(duì)話限制在過(guò)于狹窄的焦點(diǎn)上。

重要的是要考慮氣道問(wèn)題中的兩個(gè)因素。首先是阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 和吸氣氣流受限 (IFL) 之間存在區(qū)別。兩者是連續(xù)統(tǒng)一體的不同條件，需要不同的方法。第二個(gè)是成人和兒童疾病之間存在差異。

阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 意味著呼吸停止并伴有血氧降低，并且通常（謝天謝地）當(dāng)情況變得太可怕而無(wú)法生存時(shí)從深度睡眠中喚醒。飽和度降低、單相呼吸以及不斷重啟的睡眠水平對(duì)心臟、大腦和許多其他身體系統(tǒng)造成了巨大的傷害。缺氧會(huì)導(dǎo)致特定的癥狀，這些癥狀通常由醫(yī)學(xué)專家獨(dú)立治療，而沒(méi)有意識(shí)到睡眠可能是主要病因。患有阻塞性睡眠呼吸暫停的人在白天難以保持清醒。

另一方面，吸氣氣流受限 (IFL) 發(fā)生在氣道狹窄到足以使呼吸更加困難但不足以阻止它時(shí)。在吸氣氣流受限中，血氧可能只有少量下降。通常，身體也會(huì)通過(guò)喚醒對(duì)氣流受限做出反應(yīng)，但它發(fā)生得足夠快，以至于沒(méi)有或很少去飽和。腎上腺素的注射、心率的快速飆升、身體位置的變化以及口腔氣道的打開(kāi)，都可以保持空氣流通。雖然這可以幫助一個(gè)人避免一些去飽和的后遺癥，但它也會(huì)通過(guò)減少一個(gè)人的深度和快速眼動(dòng)睡眠量來(lái)破壞睡眠。碎片化的睡眠通常會(huì)導(dǎo)致更多的整體癥狀，例如慢性疼痛、中樞敏感、代謝失調(diào)、自主神經(jīng)失衡、焦慮或抑郁以及神經(jīng)認(rèn)知缺陷。患有吸氣氣流受限的人在白天比困倦更疲勞。

重要的是要注意，吸氣氣流受限不僅僅是睡眠問(wèn)題，盡管睡眠往往會(huì)加劇問(wèn)題，因?yàn)楫?dāng)我們平躺在床上和肌肉放松時(shí)，流量會(huì)變得更加受限。相反，吸氣氣流受限應(yīng)被視為獨(dú)立于睡眠的呼吸問(wèn)題。在吸氣氣流受限中，氣道的結(jié)構(gòu)（身體變窄、姿勢(shì)不良、脂肪沉積、活躍的淋巴組織）、氣道的生理功能（任何引起腫脹、炎癥、粘液或外傷）和我們用來(lái)呼吸的行為通常被用來(lái)補(bǔ)償前兩個(gè)限制（如口呼吸、胸式呼吸和慢性過(guò)度換氣）。人們幾乎可以假設(shè)，如果您在白天呼吸困難，那么您在晚上就能呼吸良好的可能性很小。

同樣重要的是要注意，雖然阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)病率在我們的成年人中高達(dá) 20%，可能包括數(shù)百萬(wàn)美國(guó)成年人，但氣流受限的發(fā)病率要高得多，可能包括 50% 的人口。造成這種情況的原因有很多，但其中一個(gè)原因是，人類學(xué)家肯定現(xiàn)代人的面部發(fā)育并沒(méi)有像幾百年前那樣充分發(fā)展，這不僅體現(xiàn)在小頜骨、咬合不正和第三磨牙阻生率的增加上，但最重要的是，較小的鼻和咽氣道。這與其說(shuō)是遺傳缺陷，不如說(shuō)是對(duì)我們現(xiàn)代環(huán)境的表觀遺傳反應(yīng)——它挑戰(zhàn)我們的生理機(jī)能，以應(yīng)對(duì)與我們的身體發(fā)育時(shí)如此不同的環(huán)境和文化的快速變化。結(jié)果，我們現(xiàn)在更容易從出生開(kāi)始就受到氣流受限。我們必須將阻塞性睡眠呼吸暫停理解為從童年開(kāi)始的漫長(zhǎng)過(guò)程的最后階段。

在兒童中，直接的阻塞性睡眠呼吸暫停相當(dāng)有限，因?yàn)閮和�可以采取多種補(bǔ)償措施來(lái)預(yù)防呼吸暫停。然而，隨著過(guò)敏癥、神經(jīng)認(rèn)知缺陷和下頜發(fā)育不足的增加，兒童呼吸困難但沒(méi)有呼吸暫停的原因有很多。

腫脹的淋巴組織會(huì)阻塞氣道并導(dǎo)致兒童呼吸暫停。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)承認(rèn)，如果兒童患有阻塞性睡眠呼吸暫停并且扁桃體和腺樣體是近因，則需要切除。但是，如果扁桃體和腺樣體腫脹，但孩子每小時(shí)呼吸暫停不超過(guò)一次，那么無(wú)論組織如何持續(xù)呼吸，組織都會(huì)留在原處。醫(yī)學(xué)指南允許孩子每年經(jīng)歷 5 到 7 次上呼吸道感染，然后醫(yī)生才能選擇做決定性的事情。

同時(shí)，氣流受限不斷需要呼吸補(bǔ)償，例如張開(kāi)嘴姿勢(shì)、頭部前傾姿勢(shì)、不安的睡眠和對(duì)面部骨骼生長(zhǎng)和牙齒萌出方式產(chǎn)生負(fù)面影響的軟組織功能障礙。不幸的是，面部發(fā)育從小就變形的兒童經(jīng)常被長(zhǎng)期服用類固醇，并被告知等待牙套矯正牙齒。增加氣流受限風(fēng)險(xiǎn)因素的面部負(fù)增長(zhǎng)軌跡有增無(wú)減，而且往往得不到治療。標(biāo)準(zhǔn)的正畸實(shí)踐要求使牙齒適應(yīng)發(fā)育不良的面部，因?yàn)樵凇把捞啄挲g”改變面部結(jié)構(gòu)通常為時(shí)已晚。

更糟糕的是，文獻(xiàn)清楚地表明，由氣流受限引起的碎片化睡眠，即使沒(méi)有呼吸暫停，也會(huì)損害兒童的大腦發(fā)育。

至關(guān)重要的是要了解面部和氣道的生長(zhǎng)是一個(gè)可以允許惡化或可以通過(guò)減少良好生長(zhǎng)的障礙來(lái)增強(qiáng)的過(guò)程。

因此，當(dāng)美國(guó)牙科協(xié)會(huì)的政策聲明說(shuō)我們的工作是幫助兒童發(fā)展“最佳生理氣道和呼吸模式”時(shí)，這意味著我們要做的不僅僅是看著孩子受苦。我們必須消除生長(zhǎng)障礙并培養(yǎng)條件，一旦發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)不良或發(fā)現(xiàn)會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)不良的習(xí)慣，就會(huì)促進(jìn)面部和氣道的生長(zhǎng)。我們的孩子需要的不僅僅是緩解呼吸暫停等癥狀。我們需要從根本上重新思考我們?nèi)绾喂芾韮和�的健康。它要求全身心地關(guān)注適當(dāng)?shù)纳�長(zhǎng)和發(fā)育，消除需要補(bǔ)償行為，否則會(huì)導(dǎo)致麻煩。

基于阻塞性睡眠呼吸暫停的政策的危險(xiǎn)

為了回應(yīng)牙科專業(yè)人士和母親對(duì)氣道和睡眠的關(guān)注，他們要求更高的反應(yīng)能力，美國(guó)正畸醫(yī)師協(xié)會(huì)召開(kāi)了“共識(shí)會(huì)議”，并發(fā)布了后續(xù)白皮書(shū)：阻塞性睡眠呼吸暫停和 2019 年正畸. 僅標(biāo)題就掩蓋了內(nèi)容和建議。從本質(zhì)上講，該政策得出結(jié)論，每位正畸醫(yī)生“應(yīng)該”篩查兒童的阻塞性睡眠呼吸暫停，如果懷疑有阻塞性睡眠呼吸暫停，請(qǐng)咨詢睡眠醫(yī)師。但是，雖然 AAO 承認(rèn)正畸醫(yī)生能夠很好地解決顱面生長(zhǎng)和發(fā)育問(wèn)題，但該政策將診斷和治療推遲到睡眠醫(yī)生，并在醫(yī)生推薦正畸治療時(shí)將正畸醫(yī)生降級(jí)為支持角色。

這項(xiàng)政策有兩個(gè)重大危險(xiǎn)。

首先，該政策假設(shè)睡眠醫(yī)師知道在沒(méi)有呼吸暫停的情況下氣流受限與面部生長(zhǎng)和睡眠碎片的相關(guān)性。雖然許多醫(yī)生正在了解更多關(guān)于 UARS 的知識(shí)，但必須專門指導(dǎo)睡眠實(shí)驗(yàn)室及其技術(shù)人員對(duì) PSG 進(jìn)行評(píng)分，而不僅僅是對(duì)呼吸暫停進(jìn)行評(píng)分，以免錯(cuò)過(guò)病情。目前它不是常規(guī)協(xié)議。

其次，患有氣流受限但在多導(dǎo)睡眠圖中未記錄到呼吸暫停的兒童將被返回給正畸醫(yī)生，并被告知阻塞性睡眠呼吸暫停測(cè)試為陰性。家長(zhǎng)會(huì)被誤導(dǎo)，認(rèn)為“沒(méi)有阻塞性睡眠呼吸暫停”就意味著“沒(méi)有問(wèn)題”，而可能有助于緩解氣流受限的治療將被忽視。

當(dāng) AAO 發(fā)布其白皮書(shū)時(shí)，它承認(rèn)“上呼吸道阻力”是睡眠和呼吸障礙的一部分，但選擇將其重點(diǎn)僅限于阻塞性睡眠呼吸暫停。雖然只有醫(yī)生才能診斷和禁止對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停進(jìn)行治療的指導(dǎo)是合理的，但沒(méi)有提及如何處理不符合當(dāng)前定義阻塞性睡眠呼吸暫停的指南的兒童或成人。

這是理解的關(guān)鍵點(diǎn)。阻塞性睡眠呼吸暫停是一種疾病。吸氣氣流受限是次優(yōu)健康。氣流受限是阻塞性睡眠呼吸暫停的先兆。如果我們所做的只是關(guān)注呼吸暫停，那么我們只是在控制一種醫(yī)學(xué)癥狀。但是，如果我們想過(guò)上最好的生活，我們就會(huì)努力實(shí)現(xiàn)最佳的健康和保健。當(dāng)我們看到身體狀況不佳的孩子，并且我們想幫助他們做到最好時(shí)，我們必須使用最佳實(shí)踐來(lái)幫助他們實(shí)現(xiàn)最佳結(jié)構(gòu)、功能和行為。

治療策略

目前阻塞性睡眠呼吸暫停的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”治療策略是以某種方式撬開(kāi)鼻和口咽氣道，以防止其塌陷。治療使用強(qiáng)制空氣 (CPAP)、向前拉下頜（下頜前移裝置或下頜前移手術(shù)）、向前拉舌頭（舌下刺激器、前移頦成形術(shù)），或從鼻子和喉嚨去除組織（整形術(shù)、T&A、鼻部手術(shù)） .雖然這些技術(shù)適用于重病患者，但它們只能解決癥狀，而不是氣流受限的原因。因此，它們本身就是旨在幫助一個(gè)人度過(guò)夜晚的補(bǔ)償。

另一方面，氣流受限的治療直接解決了白天的病因，以使呼吸空間更容易呼吸并且更省力。要?jiǎng)?chuàng)建最佳氣道，必須：

通過(guò)幫助骨骼生長(zhǎng)和重塑以減少鼻子和咽部的收縮來(lái)改善解剖結(jié)構(gòu)以最大限度地減少湍流，并在口腔前部提供最大的舌頭空間

通過(guò)減少腫脹、炎癥、粘液和創(chuàng)傷來(lái)解決生理問(wèn)題，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)肌肉以保持氣道彎曲開(kāi)放

教授不會(huì)在氣道中產(chǎn)生太多湍流的有效呼吸行為。

進(jìn)行過(guò)渡

雖然這一切說(shuō)起來(lái)容易，但將健康服務(wù)添加到正畸實(shí)踐中可能具有挑戰(zhàn)性。它需要從“機(jī)械”的思維方式轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭�身”的思維方式。幸運(yùn)的是，有一些協(xié)議可以安裝在正畸實(shí)踐中，而不會(huì)中斷一天的流程。

首先要做的是創(chuàng)建一個(gè)名為“健康教練”的員工職位。健康教練應(yīng)該是一個(gè)善于與孩子相處，喜歡教書(shū)，并會(huì)承擔(dān)一個(gè)項(xiàng)目并與它一起運(yùn)行的人。他/她將通過(guò)教導(dǎo)患者良好的健康習(xí)慣來(lái)運(yùn)行健康計(jì)劃，就像牙科保健員教導(dǎo)口腔衛(wèi)生一樣。課程將包括良好成長(zhǎng)和發(fā)展的基本原則，包括以下內(nèi)容：

鼻呼吸

唇語(yǔ)能力

舌在上顎休息的姿勢(shì)

用舌頭在上顎上吞咽，而無(wú)需募集面部肌肉組織來(lái)幫助

良好的身體姿勢(shì)，使頭部保持直立在肩膀上

良好的營(yíng)養(yǎng)與滋養(yǎng)且不會(huì)使身體發(fā)炎的食物

良好的睡眠習(xí)慣可以讓您獲得平靜、完整的睡眠

休息和壓力期間的良好呼吸行為可有效地將氧氣輸送到大腦、器官和肌肉

第二件事是讓正畸醫(yī)生了解為什么這些習(xí)慣如此重要，以及正畸醫(yī)生如何幫助孩子建立有助于學(xué)習(xí)這些良好習(xí)慣的解剖結(jié)構(gòu)。重要的是要注意，雖然“腭擴(kuò)張”是一種有用的輔助手段，但上頜骨可能需要在空間的三個(gè)維度上發(fā)展。學(xué)習(xí)增強(qiáng)矢狀面發(fā)育可能比橫向發(fā)育更重要，因?yàn)樯囝^需要空間來(lái)伸出呼吸空間。有幾種技術(shù)——其中許多已經(jīng)實(shí)踐了幾十年——可以幫助矢狀發(fā)育。

當(dāng)然，可能會(huì)阻礙矢狀面發(fā)育的技術(shù)很少（如果有的話）被指出。如果一個(gè)孩子有這樣的擁擠或過(guò)度咬合，甚至考慮到拔出和回縮，那么氣流受限已經(jīng)在起作用的可能性很大。回縮機(jī)制可能不會(huì)“導(dǎo)致”氣流受限，但它肯定會(huì)忽略它并可能永久鎖定風(fēng)險(xiǎn)因素，因此應(yīng)不惜一切代價(jià)避免。

最后，一旦您意識(shí)到氣流受限的健康成本，您將永遠(yuǎn)不想讓它潰爛，直到孩子準(zhǔn)備好戴牙套——或者直到它變成呼吸暫停。一旦發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題，就必須立即解決這些問(wèn)題，這必須成為護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)。

(口腔矯治器組編譯）